我们讲了很多病例故事，都是国内的患者找美国的医生会诊，大家可能有这样一个错觉，认为中美差距比较大，国内的医生需要美国的医生来指点。
这个不但是错觉，而且是一个错误的认识。
在任何一个国家，有好人，也有坏人；有水平高的医生，也有水平差的。
今年4月，《新英格兰医学杂志》上，就报道了一个病例，美国芝加哥的一个没工作、没保险的60岁患者，被社区医院误诊为感染，用抗生素打发走人。后来病情恶化，才做了钼靶检查，觉得有问题，然后社区医院的普通外科医生直接手术活检，发现是乳腺癌，建议乳房全切及腋窝淋巴结清扫术。
幸亏该案例被一个公益组织看到，经过大医院肿瘤外科医生进行会诊，认为患者属于3期浸润性导管癌，其实只需要穿刺活检，不需要手术活检，而治疗也不需要做乳房全切。
所以，哪的医生不是关键，关键是要一个有经验的专家。
而需要会诊的病例，一般都是疑难杂症，如果不是遇到难题，谁会愿意满世界找专家来解决呢？我们报道这些病例，是希望通过这种会诊和交流，可以把美国和世界上最好最新的医学经验，带到中国。
医学其实是在一个不断进步的科学，只有不断推陈出新，才能有生命力。
而正因为医学是科学，有时候并不可能有一个绝对正确的治疗方案，而且在很多时候，同样的病情，可能有不同的解决方案。所以即便在美国，其实也是有“第二诊疗意见”这样的操作，寻求这种帮助的患者，不见得完全就是认为前面看的医生不行，很多时候就是想知道是否还有其他的可能性。
今天这个病例故事，就发生在美国，患者找了第二意见之后，又找了第三意见。
1
莲姐45岁，是一个住在美国的华人，无生育史，除了有点儿高血压，身体微微有一点胖（BMI 26），其他健康情况良好。
但是，在例行的钼靶筛查中，发现了问题。再次钼靶诊断之后，确认是有一个肿块。
莲姐还做了超声检查。从超声结果上看，莲姐左乳上有一个不规则的肿块，4.4厘米大，这也正是钼靶检查看到的肿块。此外，在附近还有两个小的结节，一个7毫米，另一个6毫米。
莲姐看了当地的一个乳腺外科的医生A。
当第一次听A医生说需要做活检进行病理鉴定的时候，莲姐是拒接的，因为莲姐见医生的目的，只是想亲耳听医生给这样一个说法：啥事都没有，回家歇着吧。
莲姐心里特别希望这是虚惊一场。
A医生于是对莲姐进行了触诊。莲姐坐立式，双手先上举，再下垂。
从外表看，莲姐乳房皮肤没有破损，乳头也没有分泌物，右乳房没有问题，但是在左乳房靠近乳头的外侧，能摸到一个大约4.5厘米的肿块。这个肿块很硬、边缘不规则，是一个不会动的肿块。挤压肿块的时候，莲姐并没有感觉痛。
这个手感，就是典型的乳腺癌的手感。
在左乳附近，还能摸到一个肿大的淋巴。
A医生不但无法告诉莲姐这是虚惊一场，而且从触诊来看，极大的可能性就是乳腺癌。但是，到底是不是癌，必须要进行活检，完成病理检查。
莲姐也拿到了核磁扫描报告，从检查结果上看，肿块的最大直径有7厘米！
这是非常大的肿瘤了！
在仔细问询之下，医生发现其实2年前莲姐的检查就已经有了问题！如果不是在家人的坚持下，莲姐这次还会错过诊断。
莲姐听从了A医生的建议，进行了活检。活检结果：侵润性导管癌。ER+，PR+, HER2－。淋巴结也有癌转移。
莲姐随后还做了CT检查，除了淋巴之外，没有发现其他远端转移。
2
根据莲姐的病理诊断，A医生的建议是保乳手术，只切除部分乳腺。当然，因为肿瘤比较大，即使是部分切除，也要切掉60～70%乳腺组织，乳头也可能不保。手术切除的肿瘤组织和淋巴结，可以送去进行基因检查，然后决定是否进行化疗治疗。
当然，也可以进行乳房全切，这样术后可以不需要做放疗。
除了看地方医院的医生，莲姐也通过MORE Health 爱医传递，找了美国大牌医院的医生，想看看还有没有其他什么办法。
B医生是美国南方一个肿瘤大医院的乳腺外科医生。
B医生认为，应该先进行术前新辅助化疗，可以缩小肿瘤，然后再进行手术，但是手术要做全切，因为肿瘤太大，不激进一点都不行，而且莲姐还很年轻，值得使用比较激进一点的治疗手段，这样能够治疗得比较彻底，获得长久的生存。在手术之后，莲姐还需要接受辅助放疗，以免有漏网的癌细胞残留。同时，因为莲姐的病理结果是ER＋，需要至少5年甚至更长时间的抗雌激素治疗。对于绝经前患者，抗雌激素治疗应该选用他莫昔芬。
莲姐讲述了A医生的治疗方案，对此，B医生是不认同的。
首先，莲姐属于年轻患者，肿瘤又大，这样的情况在B医生所在的医院，都会实施比较激进的治疗手段。其次，A医生说到的基因检查，应该是OncotypeDx，只适用于连淋巴结转移都没有的患者，因为这样的患者手术后复发风险低，根据基因检查结果再决定是否进一步化疗。再看莲姐的情况，淋巴结已经被癌细胞侵染，虽然只有一个，但是这个淋巴结已经完全沦陷，如果要做腋窝淋巴结超声检查的话，有可能发现更多受到侵染的淋巴结。
所以，莲姐的化疗是必须的，可以在术前，也可以在术后，但是B医生倾向于在术前化疗，一来可以观察一下肿瘤对化疗的反应，二来可以避免癌细胞在全身转移的风险。
3
莲姐此后还找了另外一个医生C，是北方某肿瘤医院肿瘤内科的医生。
医生C认为，莲姐至少是3期乳腺癌，建议最好把病理标本和影像学检查结果再做一个会诊，此外建议做BRCA基因检查。
外科医生报告里说淋巴结摸上去比较固定，推不动，这意味着癌细胞可能已经累及淋巴结周围的组织，或者有更多的淋巴结已经被癌细胞侵润了。因此，新辅助化疗对患者是十分必要的。对于使用基因检查的建议，医生C也觉得没有必要，因为这个检查仅仅适用于肿瘤比较小，且没有淋巴结转移的患者。莲姐的肿瘤已经很大，淋巴结已经被侵染，化疗是必须的。
化疗的方法推荐使用强化AC-T的方案(ddAC-T)，即阿霉素(A)和环磷酰胺(C)，每两周一次总共4次，接着使用紫杉醇(T)，每周一次，共12次。这样化疗一共要进行20周。医生C同样建议在手术之前开始化疗，即新辅助化疗，不但可以观察肿瘤对化疗的敏感性，还可以降低手术难度，比如本来可能要做乳腺全切的，新辅助化疗后就可以保留乳房。对于莲姐这种情况，以前一般需要进行腋窝淋巴结清扫，但是现在可能只需要切除前哨淋巴结。
化疗有哪些副作用呢？阿霉素主要的副作用是心脏毒性，所以需要检查心脏功能；另外可能有乏力、骨髓抑制、贫血等副作用。对于紫杉醇来说，除了轻度的恶心、乏力以外，有些病人可能有神经损害，也有人会对药物过敏。化疗的另外一个风险是引起卵巢早衰和提早绝经，这也要注意。如果患者有生育计划，可以考虑卵巢组织冻存、冻卵，或进行试管婴儿。
在化疗和手术结束以后，ER阳性患者至少需要使用5年抗雌激素治疗，可以把复发的风险降低50％。C医生建议使用卵巢抑制加芳香化酶抑制剂的治疗，这种治疗对于年轻、绝经前女性比单纯使用他莫昔芬要好，尽管他莫昔芬已经很不错了。抗雌激素治疗一般在化疗，手术和放疗结束后才开始，不建议和化疗或者放疗同时使用。
抗雌激素治疗可能带来抑郁的风险。如果患者有孤独症的病史，最好有精神科医生参与治疗，或者使用抗抑郁药物。
此外，患者肿瘤很大，在手术切除后可能还是需要放疗，但具体事宜可以咨询放疗科医生。
4
莲姐看了三个美国的医生，医生的建议都不太相同。
很显然，没有哪个医生是臭皮匠，给出太离谱的建议。不同的医生可能由于视觉不同，所以给出不同的建议。
为什么这些建议有所不同呢？
莲姐的病情还不是晚期，可以通过手术进行治疗，还有痊愈的机会，但是治疗的力度到底需要多大？往前一步，有可能带来太多的副作用，患者难以承担；往后一步，可能治疗不够，容易复发和转移。
B医生作为外科医生，从手术的角度看，当然是切除越完全，复发的可能性越小，尤其在目前肿瘤已经很大的情况下，即便想保乳，可能也保不了多少。为了保证获得最好的效果，B医生建议手术前后都进行化疗和放疗。
C医生是内科医生，对于药物的治疗更有信心，所以在手术方面相对保守，建议等术前化疗的效果出来做决定，能保乳就保乳。但是，在辅助化疗之后的抗雌激素治疗，C医生就比较激进，不建议使用常规的他莫昔芬，而是卵巢抑制加芳香化酶抑制剂。
C医生的建议，是基于目前的一项长期的临床研究。这个研究对患者随访8年，发现如果是风险比较高的绝经前患者，在化疗之后使用卵巢抑制＋他莫昔芬，无复发的比例是76.7%，而如果只使用他莫昔芬，无复发比例是71.4%。从总生存率来看，增加使用卵巢抑制，可以提高总生存率4.3个百分点，达到89.4%。
同时，如果使用卵巢抑制＋芳香化酶抑制剂， 无复发比例比卵巢抑制＋他莫昔芬又增加4个百分点，但是总生存率没有继续提高。
当然了，如果是复发风险不高的患者，使用卵巢抑制的好处就显现不出来。
虽然卵巢抑制与芳香化酶联用，治疗效果比与他莫昔芬联用要好，但是副作用也会更强一些。他莫昔芬相关的副作用是热潮和出汗，而芳香化酶更容易出现骨关节痛、阴道干涩、性趣减退。不是所有的患者都会经历这些副作用，但患者需要对风险有充分了解，才能更好地对治疗方案做出选择。
相比之下，A医生的治疗建议在各方面都非常保守，不但手术建议保乳，化疗也是要等待基因检查结果，短期来说不一定能看出有什么不妥，但是这样的保守治疗从长期来看，复发的风险很大，而一但复发，想再要获得很好的治疗效果，就比较难了。
在综合考虑了几个医生的建议之后，莲姐决定在当地医院先做术前新辅助化疗，然后找B医生进行手术，具体手术方案根据化疗效果再定。之后再回到当定医院进行后续的辅助治疗。
乳腺癌不是一个太危险的疾病，但是需要早诊早治。莲姐已经耽误了两年的时间，但是亡羊补牢可能还不算太晚，希望有这几个医生的建议之后，莲姐在治疗上少走弯路，早日摆脱乳腺癌的魔抓。
MH
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